Medicalização: o DSM estagnou e a fronteira do normal continuou a mexer

A medicalização é o processo pelo qual partes comuns da vida, como o luto, a inquietação, a timidez ou o envelhecimento, passam a ser definidas e tratadas como problemas médicos. A palavra soa a acusação e, durante meio século, foi sobretudo usada como tal. A sua história costuma ser contada através do manual de diagnóstico da psiquiatria, o DSM, que passou de um folheto magro a um volume com a espessura de uma lista telefónica.

Esse relato é verdadeiro, mas fica a meio do caminho. A lista de perturbações do manual deixou de crescer há muito tempo. O que continuou a expandir-se foram os limiares, as definições e a disponibilidade do público para adotar um rótulo. A disputa sobre o que é normal passou do índice para os pontos de corte, e é aí que hoje se decide quem está doente.

Quem nunca abriu um manual de diagnóstico também tem algo em jogo. Um diagnóstico é mais do que uma descrição: determina quem recebe tratamento, quem obtém apoio na escola ou cobertura de uma seguradora, e o modo como cada pessoa explica a si própria a sua vida. Errar a linha tem custos nos dois sentidos. Demasiado apertada, deixa sofrimento sem tratamento; demasiado larga, transforma o mal-estar comum numa condição a gerir para o resto da vida.

O conceito nasceu na sociologia antes de chegar ao consultório

O termo pertenceu à sociologia antes de a medicina o adotar. Em 1972, o sociólogo médico Irving Zola descreveu a medicalização como o ato de «tornar a medicina e os rótulos “saudável” e “doente” relevantes para uma parte cada vez maior da existência humana», e tratou a medicina como uma instituição de controlo social, um corpo que decide o que conta como desvio. O sociólogo Peter Conrad, que viria a tornar-se o principal expoente do conceito, forneceu a definição de trabalho ainda hoje em uso: «um processo pelo qual problemas não médicos passam a ser definidos e tratados como problemas médicos, geralmente em termos de doenças e perturbações». O seu primeiro estudo de caso, publicado em 1973, incidiu sobre a hipercinesia infantil, a condição que mais tarde seria rebatizada como PHDA.

O auge polémico chegou com Medical Nemesis, do pensador Ivan Illich, publicado em 1975, que abre sem rodeios: «A instituição médica tornou-se uma ameaça maior para a saúde». Illich chamou iatrogenia a esse dano e alargou-o da clínica à cultura. Uma sociedade que entrega a dor, a velhice e a morte aos profissionais, escreveu, perde as suas próprias formas de as suportar.

O DSM cresceu até ao final dos anos oitenta e depois parou

Os números da história conhecida saem do próprio manual. De acordo com uma história da classificação psiquiátrica assinada pelos investigadores Alina Surís, Ryan Holliday e Carol North na revista Behavioral Sciences, o primeiro DSM, de 1952, reunia 106 diagnósticos em 130 páginas. A terceira edição, de 1980, que reconstruiu a psiquiatria em torno de listas de sintomas, saltou para 265. A partir daí a curva achatou: 292 diagnósticos na terceira edição revista, de 1987, 297 no DSM-IV, de 1994, e 298 no DSM-5, de 2013, um livro que, ainda assim, chegou às 992 páginas.

O crescimento também não andou num só sentido. O caso mais claro segue na direção contrária. A homossexualidade desapareceu das reimpressões da segunda edição a partir de 1973, substituída primeiro por «perturbação da orientação sexual» e eliminada por completo em 1987. Isto é desmedicalização, e pertence à mesma história. O manual sempre registou o juízo social tanto quanto a biologia.

A imagem popular, a de um manual que engole uma nova fatia da vida normal a cada edição, está portanto desatualizada há cerca de três décadas. Desde o final dos anos oitenta, a contagem quase não se mexeu. As taxas de diagnóstico continuaram a subir na mesma. A expansão encontrou outros caminhos.

Limiares, definições e sensibilização: três vias para o diagnóstico

A primeira via é o limiar. A condição mantém-se na lista, mas a linha que a define desloca-se. A cardiologia oferece o exemplo mais nítido, porque a tensão arterial é um número. Quando o American College of Cardiology e a American Heart Association baixaram, em 2017, o limiar da hipertensão para 130/80, uma equipa liderada por Paul Muntner calculou no Journal of the American College of Cardiology que a proporção de adultos norte-americanos hipertensos passaria de cerca de 32%, segundo a definição antiga, para perto de 46%. Ninguém inventou uma doença nova. Milhões de pessoas atravessaram uma linha que se tinha movido na sua direção.

A segunda via é a definição que se alarga, e o luto é o exemplo mais contestado da psiquiatria. O DSM-5 eliminou a chamada exclusão por luto, que impedia o diagnóstico de depressão major em quem tinha perdido alguém recentemente. O psiquiatra Allen Frances, que presidiu ao grupo de trabalho do DSM-IV, incluiu essa alteração entre as piores da nova edição e fez do luto uma peça central de Saving Normal, o seu ataque a partir de dentro ao DSM-5, à indústria farmacêutica e àquilo a que o subtítulo chama «a medicalização da vida comum». Em 2022, a revisão do texto, o DSM-5-TR, acrescentou a perturbação de luto prolongado, com uma salvaguarda redigida em resposta às objeções do público: nos adultos, têm de passar pelo menos doze meses após a morte para que o diagnóstico possa ser feito.

A terceira via é a sensibilização. Num artigo publicado em 2023 na New Ideas in Psychology, os psicólogos Lucy Foulkes e Jack Andrews formularam aquilo a que chamam a hipótese da inflação da prevalência. As campanhas de sensibilização, defendem, podem fazer subir as taxas declaradas por duas vias em simultâneo: ajudam a reconhecer problemas reais que passavam despercebidos e levam algumas pessoas a interpretar o sofrimento comum como doença, depois do que o rótulo pode moldar a experiência que nomeia. O artigo é um apelo a testar a ideia, não uma demonstração, e os autores apresentam-no dessa forma.

Sob as três vias corre um interesse comercial. Em Selling Sickness, publicado em 2005, o jornalista Ray Moynihan e o investigador Alan Cassels analisaram dez condições comuns cujas definições tinham sido alargadas de modo a ampliar o mercado de tratamentos, e popularizaram para essa prática a expressão «disease mongering», a promoção de doenças.

A defesa do aumento de diagnósticos assenta em argumentos sérios

A versão mais forte do argumento contrário merece espaço próprio, porque é defendida por clínicos rigorosos, e não apenas pela indústria farmacêutica. O raciocínio é este. O aumento das taxas de diagnóstico reflete sobretudo condições que sempre existiram e que ficavam sem nome. O autismo nas raparigas, a PHDA nos adultos e a depressão nos homens passaram despercebidos durante décadas porque os critérios foram construídos à volta de estereótipos estreitos. Um rótulo é muitas vezes a única porta de acesso a apoio na escola, no trabalho ou no sistema de saúde, e chamar-lhe medicalização pode soar a dizer às pessoas que o seu sofrimento não é real.

Alguns psiquiatras vão mais longe e consideram o manual demasiado prudente, e não demasiado generoso. Num texto publicado na Psychiatric Times em março de 2026, o psiquiatra Awais Aftab, da Universidade Case Western Reserve, classificou os critérios do DSM como «bastante conservadores» e afirmou que «vastas áreas da psicopatologia simplesmente não têm nome». Os críticos da tese do sobrediagnóstico também atacam os seus exemplos mais frágeis. Na BJGP Life, a médica de família Elke Hausmann censurou a neurologista Suzanne O’Sullivan por tratar a COVID longa, no livro The Age of Diagnosis, como algo em grande parte psicossomático e, na leitura de Hausmann, por selecionar os estudos que lhe davam razão. Numa recensão do mesmo livro para a Women in Neuroscience UK, Ciara Lee escreveu que «O’Sullivan apresenta o sobrediagnóstico do autismo como facto, apesar de se tratar de um tema contestado e amplamente debatido».

Subdiagnóstico e sobrediagnóstico podem crescer ao mesmo tempo

A leitura da MCM é que os dois campos descrevem a mesma máquina a partir de extremidades opostas. O subdiagnóstico e o sobrediagnóstico podem aumentar em simultâneo, porque atingem pessoas diferentes. A rapariga cujo autismo ninguém viu e o viúvo que sai da consulta com um antidepressivo poucas semanas depois do funeral não são episódios em concorrência. São aquilo que um sistema de diagnóstico produz quando os seus limiares são fixados sem um propósito declarado.

É essa a parte útil da crítica de Aftab, e ela corta nos dois sentidos. «Os limiares do DSM não parecem otimizar claramente coisa nenhuma», escreveu. «Alguns limiares parecem semiarbitrários por conceção.» Um ponto de corte que nunca foi escolhido para alcançar um objetivo não pode ser defendido de nenhuma das acusações: a de deixar pessoas de fora ou a de puxar gente a mais para dentro.

O’Sullivan, neurologista britânica, afia a outra metade do problema. O seu livro distingue a sobredeteção, que encontra a doença mais cedo do que qualquer tratamento consegue ajudar, do alargamento das definições de doença, a que atribui boa parte do aumento recente dos diagnósticos de PHDA e de autismo. Na recensão que escreveu para a Undark, a jornalista Lola Butcher resumiu a acusação central: doentes que recebem diagnósticos médicos «tecnicamente corretos, mas que não os beneficiam necessariamente». Os números citados são expressivos: os diagnósticos de PHDA em crianças norte-americanas passaram de menos de 6% para quase 10% em duas décadas, e as estimativas de autismo nos Estados Unidos evoluíram de uma em cada 150 crianças em 2000 para uma em cada 31 em 2022. Nenhum destes números, por si só, decide se os novos casos são reconhecimento ou inflação. O sistema, tal como está, nunca foi concebido para responder a essa pergunta.

O próximo DSM quer esbater a própria fronteira

O debate tem agora uma âncora concreta. Em janeiro de 2026, a American Psychiatric Association (APA) publicou um roteiro para o futuro do manual, elaborado por uma comissão estratégica presidida por Maria Oquendo, diretora de psiquiatria da Universidade da Pensilvânia. Propõe rebatizar o livro como Diagnostic and Scientific Manual, ou seja, manual diagnóstico e científico, e organizar a avaliação em quatro partes: fatores contextuais, como as condições sociais e económicas; marcadores biológicos, da genética aos dispositivos vestíveis; diagnósticos com diferentes graus de especificidade e gravidade; e características transdiagnósticas, que atravessam várias condições. O objetivo declarado é «promover o rigor científico, a inclusão cultural e a capacidade de adaptação, e assegurar ao mesmo tempo que o DSM continue a ser útil para os clínicos».

Medir o sofrimento por dimensões altera os termos do debate sobre a medicalização. Se os sintomas se situarem num contínuo, e não em casas de presente ou ausente, deixa de haver uma fronteira única entre o normal e o patológico sobre a qual discutir, e resta apenas uma escala e uma decisão sobre onde começa o tratamento. Isso poderia pôr fim às guerras das categorias. Poderia também tornar os pontos de corte ainda menos visíveis do que são hoje, e é precisamente nos pontos de corte que se deu quase toda a expansão desde que a lista deixou de crescer.

O que os registos confirmam e o que continua em aberto

A parte documentada é sólida. O número de diagnósticos do DSM multiplicou-se por dois e meio entre a primeira e a terceira edição e quase não mudou desde o final dos anos oitenta. A homossexualidade saiu do manual. A exclusão por luto caiu no DSM-5 e a perturbação de luto prolongado chegou com o DSM-5-TR. A diretriz norte-americana de tensão arterial de 2017 passou, no papel, cerca de um em cada sete adultos do país para a categoria de hipertensos. E a APA está a desenhar um manual assente, em parte, em dimensões.

A parte contestada é igualmente clara. Ninguém determinou se o aumento dos casos de autismo, PHDA, ansiedade e depressão traduz sobretudo reconhecimento ou inflação. Saber se as campanhas de sensibilização ajudam ou agravam o problema continua a ser, nos próprios termos de Foulkes e Andrews, uma hipótese por testar. E saber se um manual dimensional tornaria os limiares mais honestos ou mais difíceis de ver depende de escolhas que a APA ainda não fez.

O veredicto da MCM: a pergunta útil já não é se a medicina colonizou a vida normal, uma acusação que assentava bem a um manual que duplicava de tamanho e assenta pior a um que está parado há décadas. A pergunta é quem fixa cada limiar, o que esse limiar pretende alcançar e se alguém verifica que as pessoas que ele apanha ficam de facto melhor. Enquanto o próximo manual não o responder por escrito, o normal continuará a ser definido nas letras pequenas.

Etiquetas: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry